医保个人账户钱少了 受益者是谁? 背后的真相让人始料未及

黑龙江省一位59岁的高血压患者华可(化名)发现，最近他为买药花的钱变多了。“我平时不去医院，主要是去药店”，他服用的药在医院7元多一盒，一个月不到30元，全年费用近360元。当地医院在2023年1月1日开通医保门诊统筹，起付线是400元，也就是说他去医院开药享受不到医保报销待遇。

其实，为了让慢病病人留在社区医院。按照黑龙江门诊统筹标准，在职职工年度起付线400元，年度限额3000元，在三级医院、二级医院、社区医院的报销比例递增，分别是50%、60%和70%。

然而，家门口的社区医院一直都没有华可常用的这款便宜降压药，他只能坐公交车去3公里之外的三甲医院，来回路费4元，加上门诊7元的挂号费，“算一算可能还亏了，干脆就在门口药店买，14元一盒。”华可说。

和周围的家人朋友一交流，不少老年人都有这种困惑，进到自己账户里的钱少了，存到医院的钱也跟自己没关系啊?

不久前，因为突然感到心脏有些不舒服，华可赶到当地最好的三甲医院心内科就诊，“做了彩超，查血几十项，自己花了300多，报销140元。”他觉得，“这回确实受益了。”

社会保险制度的意义在于，分担风险，尽量不必让大病降临的时候，某一个人被彻底压垮。

这与已经成熟的住院统筹一样。根据国家医保局数据，2021年，职工医保参保人员住院率17.7%。余下82.3%可以说贡献者，然后，谁又能保证自己有一天不会成为这17.7%的一员，需要减轻疾病带来的经济压力。

这样的风险共担机制，之前是住院，现在要在门诊看病建起来。

个人账户在逐渐淡化中

为什么非要动用个人医保账户的钱?

其实早在改革征求意见阶段，就公开有药店行业人士建议，建立门诊统筹的资金应该从原有的统筹基金中划拨，而不是个人账户。

确实有地区在早年建立门诊共济时用的统筹账户的钱，一位医改专家介绍，一方面当地的统筹基金实力比较强，有这个能力;另一方面，他们确实不敢触碰这一改革的深水区。

自1998年中国职工医保制度建立，由统筹账户和个人账户构成，钱来自个人缴费和单位缴费。个人账户里的钱，可用在定点医院、药店发生的政策范围内自付费用。而统筹账户资金，则用于支付住院费用，由医保和医院、药店结算。

个人账户，借鉴了新加坡的中央公积金制度。不同之处在于，中国此前长期施行的是单位负责的公费医疗，对职工来说就是不花钱看病。而医保统筹之后，不仅要交保费，看病还只报销一部分，自己还要再付钱。

彼时遇到了一个和此次个账改革类似的难题，因为交“保费”的好处，不是每一个人立刻就能看见的，所以参保意愿低，成了当时最大的难题。

所以，作为一项“过渡性”政策，激励公众参保的个人账户就诞生了。中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡介绍，首先，让职工交上去的保费能看得见，而且自己账户的钱，就得精打细算的花，避免“没事就跑医院”，制约医疗需求过度释放。

第二是积累作用，个人账户实行积累制，资金归个人使用，年轻时候存了钱，年老的时候不至于没钱看病。

然而，这些使命已逐步消失。在医保覆盖率达到95%的今天，不再需要参保激励作用。今天的患者面临最大的困境是部分患者门诊看病负担重，而大量资金却沉睡在“个人账户”，如此降低了保险本身的风险共济能力。

武汉市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中。上述医改人士介绍，在有些地区，个人账户资金已经超过了统筹账户。

“国际上，几乎没有国家可以依靠个人账户的模式，解决医疗保障问题。新加坡的制度有其优越之处，但对一个14亿人口的大国来说，难以直接套用一个城市国家的医保制度。”王宗凡说。